Форма N 1
Губернатору Курганской области
от________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
__________________________________
(должность заявителя)
Домашний адрес____________________
Телефон___________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Законом Курганской области "О доплате к государственной пенсии лицам, замещавшим в Курганской области должности в исполнительных органах государственной власти и управления Союза ССР и РСФСР", прошу установить мне ежемесячную доплату к государственной пенсии, назначенной в соответствии с Законами Российской Федерации "О государственных пенсиях в Российской Федерации"
(нужное подчеркнуть)
Государственную пенсию ______________________________________
(вид пенсии, N п/дела)
получаю в_________________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)
При замещении государственной должности, а также должности в органе местного самоуправления или при назначении мне пенсии за выслугу лет, или ежемесячного пожизненного содержания, или при установлении дополнительного пожизненного ежемесячного материального обеспечения, или при установлении в соответствии с законодательством субъекта Российской Федерации, ежемесячной доплаты к государственной пенсии обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в Главное управление социальной защиты населения Курганской области.
К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:
1) справка о размере месячного должностного оклада;
2) справка о периодах государственной службы (работы),
учитываемых при исчислении стажа государственной службы, дающего
право на ежемесячную доплату к государственной пенсии;
3) копия трудовой книжки, а также иные документы (копии),
подтверждающие стаж государственной службы (работы);
4) справка органа социальной защиты населения о назначенной
государственной пенсии.
"___"________200__г. ___________________
(подпись заявителя)
Заявление зарегистрировано: __________________________ г.
Место для печати кадровой службы
органа государственной власти
(при установлении доплаты
к государственной пенсии)
________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество
и должность работника кадровой службы)