Форма
Приложение
к Порядку
назначения и выплаты
единовременного пособия членам семьи
(супруге (супругу), детям,
родителям) члена казачьего общества,
погибшего при исполнении
им обязанностей по несению
государственной или иной службы либо
умершего вследствие увечья или
иного повреждения здоровья,
полученного при исполнении
им обязанностей по несению
государственной или иной службы
(в ред. Постановлений Правительства
Свердловской области
от 24.12.2015 N 1194-ПП,
от 30.05.2019 N 319-ПП)
Начальнику
Управления социальной политики
___________________________________
(город, район)
от ________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Адрес: ____________________________
Паспортные данные: ________________
(серия, номер, когда и кем выдан)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить единовременное пособие (долю) членам семьи погибшего
(умершего) члена казачьего общества.
Сообщаю о членах семьи (супруг (супруга), дети, родители) погибшего
(умершего) члена казачьего общества _______________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Фамилия, имя, отчество | Степень родства |
1. | |
2. | |
3. |
Перечень представленных документов:
1. ___________________________________________________________________.
2. ___________________________________________________________________.
3. ___________________________________________________________________.
4. ___________________________________________________________________.
5. ___________________________________________________________________.
Выплату прошу производить через (по выбору):
кредитную организацию с использованием Единой социальной карты
__________________________________________________________________________;
(наименование кредитной организации и номер счета)
организацию почтовой связи _______________________________________________.
(номер отделения почтовой связи)
"__" ________________ 20__ г. ________________________
(подпись заявителя)