(соответственно мужчины и женщины),
проработавшим в сельской местности,
поселках городского типа
не менее 10 лет и проживающим
в указанной местности,
утвержденному постановлением
Правительства Сахалинской области
от 21.01.2013 N 18
(в ред. Постановления Правительства Сахалинской области от 12.08.2022 N 361)
Министерство социальной защиты
Сахалинской области
от _________________________________________
(фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) заявителя)
проживающего(ей) по адресу: ________________
____________________________________________
____________________________________________
паспорт (иной документ,
удостоверяющий личность):
серия ____________ номер ___________________
кем выдан __________________________________
дата выдачи ________________________________
гражданство ________________________________
телефон (для СМС информирования) ___________
адрес электронной почты ____________________
от _________________________________________
(фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) представителя)
проживающего(ей) по адресу: ________________
____________________________________________
паспорт (иной документ,
удостоверяющий личность):
____________________________________________
серия ____________ номер ___________________
кем выдан __________________________________
дата выдачи ________________________________