ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы __________________________________________________________________
(наименование главы муниципального образования в соответствии с уставом муниципального образования) <*>
"__" __________________ года
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем _______________________________________________ (самовыдвижение или выдвижение _________________________________________________________________________________ от избирательного объединения с указанием наименования избирательного объединения) кандидата на должность главы________________________________________________________ (наименование муниципального образования _________________________________________________________________________________ в соответствии с уставом муниципального образования) гражданина _______________ _______________________________________________________ (гражданство) (фамилия, имя, отчество) _________________________________________________________________________________, (дата рождения) работающего _________________________________________ (место работы, занимаемая должность или род занятий; __________________________________________________________________________________, если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, - сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа) проживающего ______________________________________________________________________. (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства) |
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
1. | ||||||
2. | ||||||
... |
Подписной лист удостоверяю: ____________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Кандидат ____________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 8 статьи 28 или пунктом 1 части 11 статьи 29 настоящего закона указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.
________________
<*> - текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться."