Подписной лист
Выборы депутатов __________________________________________________________________________ (наименование представительного органа муниципального образования в соответствии _________________________ (3) Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.". (дата голосования) Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем __________________________________________________________________________ (самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием |
кандидата в депутаты по | гражданина | , | |||
(наименование или номер избирательного округа) | (гражданство) | (фамилия, имя, отчество) |
родившегося | , работающего | , | ||
(дата рождения) | (место работы, занимаемая должность или род занятий) |
проживающего .
(наименования субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения(в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
1 | ||||||
2 | ||||||
3 | ||||||
4 | ||||||
… |
Подписной лист удостоверяю:
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Кандидат
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.
Электронный текст документа
подготовлен ЗАО "Кодекс" и сверен по
рассылке