Приложение N 4
к приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 08.04.2022 N 119
Форма
В | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(полное или сокращенное (при наличии) наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя или физического лица, не признаваемого индивидуальным предпринимателем/наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
от | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя/его уполномоченного представителя) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||