________________________ "__" ____________ 20__ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
________________________
(время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ
министерством экономического развития, инвестиций и
торговли Самарской области юридического лица
N ______
По адресу: ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании: распоряжения N _____ от ________________ 20_____ г. министра
экономического развития, инвестиций и торговли Самарской области
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,
отчества (в случае если имеется), должность руководителя,
заместителя руководителя органа государственного контроля (надзора),
органа муниципального контроля, издавшего распоряжение
или приказ о проведении проверки)
была проведена ______________________________________ проверка в отношении:
(указать: документарная или выездная проверка)
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя)
Дата и время проведения проверки:
"___" ______ 20___ г. с ____ час. ____ мин. до ____ час. ____ мин.
Продолжительность _________
"___" ______ 20___ г. с ____ час. ____ мин. до ____ час. ____ мин.