Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Предоставление единовременного пособия в связи с переездом на новое место жительства гражданам, эвакуированным из зоны отчуждения и переселенным (переселяемым) из зоны отселения" (с изменениями на 18 июля 2019 года)

                               Опросный лист

            заявителя (получателя) от "____" ________________г.

1.                  Сведения о заявителе (получателе)

1.1. Фамилия        _______________________________________________________

1.2. Имя            _______________________________________________________

1.3. Отчество       _______________________________________________________

1.4. Дата рождения  _______________________________________________________

2.                     Место жительства заявителя (получателя)

2.1. Область        _______________________________________________________

2.2. Город (село, поселок) ________________________________________________

2.3. Улица (переулок, проспект) ___________________________________________

2.4. N дома         _______________________________________________________

2.5. Корпус         _______________________________________________________

2.6. N квартиры     _______________________________________________________

Подпись заявителя ______________________

Ф.И.О. должностного лица, проводившего опрос ________________________________

_______________________________________________ Подпись ___________________