Действующий

Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Предоставление единовременного пособия при рождении близнецов (двух и более детей)" (с изменениями на 28 декабря 2021 года)



Приложение N 3
к Административному регламенту
министерства социально-демографической
и семейной политики Самарской области
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление единовременного пособия
при рождении близнецов (двух и более детей)"


(в ред. Приказа министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области от 28.12.2021 N 833)

Руководителю

ГКУ СО "Главное управление

социальной защиты населения

округа"

от

     (Ф.И.О. заявителя указывается полностью)

     (дата рождения (число, месяц, год))

серия

N

дата выдачи

кем выдан

(паспортные данные)

СНИЛС

проживающей(его) по адресу:

     (индекс, город (район города)/муниципальный район)

     (населенный пункт в мун. районе, улица, дом, квартира)

     (номер телефона)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить единовременное пособие при рождении близнецов (двух и более детей), установленное в соответствии с Законом Самарской области от 16.07.2004 N 122-ГД "О государственной поддержке граждан, имеющих детей"

Ф.И.О. члена семьи

Дата рождения

Степень родства

Подпись

Дата

рег. N

Подпись лица, принявшего заявление

дата

--------------------------------------------------------

корешок-расписка

Заявление принято

20

года, рег. N

Инспектор

(Фамилия, И.О.)

Ранее пособие не назначалось/назначалось

(где и когда)

Выплату пособия прошу произвести:

через кредитное учреждение:

на счет N:

через отделение почтовой связи

Подано через представителя (доверенного лица)

Зарегистрированного(ой) по адресу

паспорт: серия

N

выдан

Документ, подтверждающий его полномочия

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Подпись

Дата

(заявителя, представителя,

доверенного лица)