КАРТА КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Год рождения ______________________________________________________________
Адрес, телефон ____________________________________________________________
Диагноз клинический _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Инвалидность_______________________________________________________________
(номер удостоверения, на какой срок дана инвалидность)
Дата поступления | ||||
Дата выписки | ||||
Куда выписан |