Форма
СОГЛАСОВАНО УТВЕРЖДАЮ
Начальник отдела по делам ГОЧС
_______________________________ _______________________________
(наименование (наименование
муниципального образования) муниципального образования)
_______________________________ _______________________________
(фамилия, имя, отчество (фамилия, имя, отчество
(при наличии)) (при наличии))
"___" _________________ ____ г. "___" _________________ ____ г.
М.П. М.П.