Акт обследования помещений и документации
поставщика социальных услуг
_____________________ ______________
_____________________ (дата)
(адрес)
В связи с заявлением о включении в Реестр поставщиков социальных услуг
Самарской области ________________________________________________________,
(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, наименование
юридического лица - заявителя)
зарегистрированного по адресу: ___________________________________________,
(юридический адрес)
расположенного по адресу: ________________________________________________,
(фактический адрес)
на основании ______________________________________________________________
(наименование и реквизиты правоустанавливающего документа)
с целью проверки достоверности и актуальности информации, содержащейся в
сведениях, предоставленных поставщиком социальных услуг, должностным(и)
лицом(ами) министерства социально-демографической и семейной политики
Самарской области__________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(ФИО, должность)
осуществлен выездной осмотр помещений и документации поставщика
социальных услуг.
В результате осмотра помещений и документации установлено:
а)_________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(описание характеристик обследуемого помещения, условий предоставления
социальных услуг, материально-технического оснащения)