(в ред. приказа минздрава Ростовской области от 22.03.2017 N 689)
Регистрационный номер: __________________ от "____" ___________ 201___ года
(заполняется лицензирующим органом)
В министерство здравоохранения
Ростовской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществлении
фармацевтической деятельности (по разным основаниям)
регистрационный N __________________ от "______" ____________ 201__ г.,
предоставленной __________________________________________________________;
(наименование лицензирующего органа)
указать данные о всех лицензиях, которые переоформляются
в связи с:
___ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
___ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния (при условии наличия
у каждого участвующего в слиянии юридического лица на дату
государственной регистрации правопреемника реорганизованных
юридических лиц лицензии на один и тот же вид деятельности)
Заявитель
┌═══┬═══════════════════════┬══════════════════════┬══════════════════════‰
│ │ │Сведения о лицензиате/│ Новые сведения │
│ │ │ лицензиатах │ о лицензиате или │
│ │ │ │ его правопреемнике │
├═══┼═══════════════════════┼══════════════════════┼══════════════════════┤
│ 1 │Организационно-правовая│ │ │
│ │форма │ │ │
├═══┼═══════════════════════┼══════════════════════┼══════════════════════┤
│ 2 │Полное наименование │ │ │
│ │юридического лица │ │ │