Действующий

Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Предоставление ежемесячной денежной выплаты ветеранам Великой Отечественной войны - труженикам тыла" (с изменениями на 26 ноября 2019 года)



Приложение N 2
к Административному регламенту
министерства социально-демографической и семейной политики
Самарской области по предоставлению государственной услуги
"Предоставление ежемесячной денежной выплаты ветеранам
Великой Отечественной войны - труженикам тыла"


(в ред. Приказа министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области от 30.11.2017 N 642)



                                       В уполномоченный орган

                          _________________________________________________

                                (наименование уполномоченного органа)

                          от ______________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

                          проживающего: ___________________________________

                          _________________________________________________

                                (адрес по месту регистрации, телефон)

                          паспорт _________________________________________

                                      (серия, номер, когда и кем выдан)


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ


    Прошу  назначить  (возобновить)  мне  ежемесячную  денежную  выплату  в

соответствии   с   Законом  Самарской  области  от  28.12.2004  N 169-ГД "О

социальной  поддержке  ветеранов  Великой  Отечественной войны - тружеников

тыла,   ветеранов   труда,   граждан,   приравненных   к  ветеранам  труда,

реабилитированных  лиц  и  лиц,  признанных  пострадавшими  от политических

репрессий"

___________________________________________________________________________


    Прошу ежемесячную денежную выплату выплачивать:

___________________________________________________________________________

          (N лицевого счета и реквизиты кредитного учреждения или

___________________________________________________________________________

                  организация федеральной почтовой связи)

___________________________________________________________________________


    К заявлению прилагаю следующие документы:

    1. ____________________________________________________________________

    2. ____________________________________________________________________

    3. ____________________________________________________________________