Приложение N 9
к Административному регламенту
министерства социально-демографической и семейной политики
Самарской области по предоставлению государственной услуги
"Предоставление ежемесячной денежной выплаты
реабилитированным лицам"
(введено Приказом министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области от 30.11.2017 N 642)
Опросный лист заявителя от "____" ________________ г.
| |
N | Сведения о гражданине |
1. | Ф.И.О.
|
1.1. | Фамилия
|
1.2. | Имя
|
1.3. | Отчество
|
2. | Пол
|
3. | Дата и место рождения
|
4. | Место жительства
|
4.1. | Область
|
4.2. | Город/село
|
4.3. | Район
|
4.4. | Улица
|
4.5. | Дом
|
4.6. | Квартира
|
5. | Гражданство
|
| |