Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги "Установление опеки в отношении совершеннолетних недееспособных лиц, попечительства в отношении ограниченно дееспособных лиц, патронажа над совершеннолетними дееспособными лицами, освобождение опекуна совершеннолетнего недееспособного лица, попечителя ограниченно дееспособного лица, помощника совершеннолетнего дееспособного лица от исполнения своих обязанностей" (с изменениями на 16 мая 2024 года)

АКТ

ПРОВЕРКИ УСЛОВИЙ ЖИЗНИ СОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО ДЕЕСПОСОБНОГО ГРАЖДАНИНА, НАХОДЯЩЕГОСЯ ПОД ПАТРОНАЖЕМ, СОБЛЮДЕНИЯ ЕГО ИМУЩЕСТВЕННЫХ И ЛИЧНЫХ ПРАВ И ЗАКОННЫХ ИНТЕРЕСОВ

Дата проверки "__" _________ 20__ г.

1. Сведения о совершеннолетнем дееспособном гражданине, находящемся под патронажем:

Ф.И.О. ____________________________________________________________________

Дата рождения _____________________________________________________________

Инвалидность _____________________________________________________________

группа, дата освидетельствования

Домашний адрес, телефон ___________________________________________________

адрес фактического проживания

2. Сведения о помощнике:

Ф.И.О. ____________________________________________________________________

Степень родства по отношению к дееспособному гражданину _____________________

Дата назначения помощником ________________________________________________

3. Условия проживания _____________________________________________________

проживает отдельно, совместно с помощником;

__________________________________________________________________________

санитарно-гигиеническое состояние жилого помещения;

__________________________________________________________________________

наличие необходимой мебели, телевизора, приспособлений для передвижения и т.д.

__________________________________________________________________________

4. Состояние здоровья дееспособного гражданина _______________________________

__________________________________________________________________________

виды оказанной медицинской помощи, какие проблемы в состоянии здоровья

__________________________________________________________________________

дееспособного гражданина беспокоят помощника; профилактические мероприятия,

__________________________________________________________________________

проводимые по поддержанию здоровья дееспособного гражданина и т.д.

__________________________________________________________________________

5. Характер взаимоотношений помощника с дееспособным гражданином, обеспечение ухода за ним _______________________________________________________________

ссоры, разногласия,

__________________________________________________________________________

питание, приобретение одежды, обуви, лекарственных средств,

__________________________________________________________________________

предметов гигиены; прогулки, отдых и т.д.

6. Соблюдение условий договора _____________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

7. Заключение по итогам обследования ________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

выводы комиссии о выполнении обязанностей помощника

Члены комиссии:

Ф.И.О. _____________________ должность ___________________ подпись _________

Ф.И.О. _____________________ должность ___________________ подпись _________

Помощник:

_____________

подпись

____________________

инициалы, фамилия

Дееспособный гражданин:

_____________

подпись

____________________

инициалы, фамилия

С заключением комиссии по итогам обследования ознакомлен, экземпляр акта <1> получил.

"___" _____________ 20___ г.

_____________

подпись

____________________

инициалы, фамилия