Действующий

Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги "Установление опеки в отношении совершеннолетних недееспособных лиц, попечительства в отношении ограниченно дееспособных лиц, патронажа над совершеннолетними дееспособными лицами, освобождение опекуна совершеннолетнего недееспособного лица, попечителя ограниченно дееспособного лица, помощника совершеннолетнего дееспособного лица от исполнения своих обязанностей" (с изменениями на 16 мая 2024 года)



Приложение N 7
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги "Установление опеки
в отношении совершеннолетних недееспособных лиц,
попечительства в отношении ограниченно дееспособных лиц,
патронажа над совершеннолетними дееспособными лицами,
освобождение опекуна совершеннолетнего недееспособного лица,
попечителя ограниченно дееспособного лица, помощника
совершеннолетнего дееспособного лица
от исполнения своих обязанностей"


(в ред. Приказа Департамента труда и социальной защиты населения г. Севастополя от 16.05.2024 N 195)

АКТ

ОБСЛЕДОВАНИЯ УСЛОВИЙ ЖИЗНИ, МАТЕРИАЛЬНО-БЫТОВОГО ПОЛОЖЕНИЯ СОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО ДЕЕСПОСОБНОГО ГРАЖДАНИНА, КОТОРЫЙ ПО СОСТОЯНИЮ ЗДОРОВЬЯ НЕ МОЖЕТ САМОСТОЯТЕЛЬНО ОСУЩЕСТВЛЯТЬ И ЗАЩИЩАТЬ СВОИ ПРАВА И ИСПОЛНЯТЬ ОБЯЗАННОСТИ, НУЖДАЮЩЕГОСЯ В УСТАНОВЛЕНИИ ПАТРОНАЖА

Дата обследования "__" _________ 20__ г.

Проводилось обследование условий жизни

____________________________________

фамилия, имя, отчество,

__________________________________________________________________________

дата рождения совершеннолетнего дееспособного гражданина,

__________________________________________________________________________

нуждающегося в установлении патронажа

Место фактического проживания совершеннолетнего дееспособного гражданина, который по состоянию здоровья не может самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять обязанности, нуждающегося в установлении патронажа, __________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Состояние здоровья

________________________________________________________

общая визуальная оценка, наличие особых потребностей

__________________________________________________________________________

в медицинском обслуживании, наличие физических недостатков

Внешний вид ______________________________________________________________

в т.ч. соблюдение норм личной гигиены

__________________________________________________________________________

и способность в их самостоятельном обеспечении

Социальная адаптация ______________________________________________________

наличие навыков самообслуживания

__________________________________________________________________________

в соответствии с возрастом и индивидуальными особенностями

Обеспечение безопасности __________________________________________________

наличие обстоятельств, создающих

__________________________________________________________________________

риск нанесения вреда здоровью и жизни дееспособного гражданина

Основные источники дохода _________________________________________________

пенсия, пособия и иные социальные выплаты,

__________________________________________________________________________

достаточность дохода для обеспечения основных потребностей

Жилая площадь, на которой проживает

______________________________________,

фамилия, имя, отчество

составляет _____________ кв. м, состоит из __________________ комнат.

__________________________________________________________________________

дом кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный;

__________________________________________________________________________

комнаты сухие, светлые, проходные, количество окон и пр.

__________________________________________________________________________

Благоустройство жилой площади:

__________________________________________________________________________

водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное) ______________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

нужное указать

На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество

Год рождения

Место работы, должность или место учебы

Родственное отношение

Степень участия совместно проживающих лиц в обеспечении помощи

Дополнительные данные обследования ________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Заключение по итогам обследования __________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Члены комиссии:

Ф.И.О. _____________________ должность ___________________ подпись _________

Ф.И.О. _____________________ должность ___________________ подпись _________

Руководитель

______________________

наименование

__________________________________

органа опеки и попечительства

__________________________________

города Севастополя

_____________

подпись

___________________

инициалы, фамилия

М.П.

С заключением комиссии по итогам обследования ознакомлен, экземпляр акта <1> получил.

"___" __________ 20__ г.

_____________

подпись

___________________

инициалы, фамилия


________________


<1> Акт оформляется в двух экземплярах, один из которых направляется (выдается) дееспособному гражданину, нуждающемуся в установлении патронажа, второй хранится в управлении.