Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги "Установление опеки в отношении совершеннолетних недееспособных лиц, попечительства в отношении ограниченно дееспособных лиц, патронажа над совершеннолетними дееспособными лицами, освобождение опекуна совершеннолетнего недееспособного лица, попечителя ограниченно дееспособного лица, помощника совершеннолетнего дееспособного лица от исполнения своих обязанностей" (с изменениями на 16 мая 2024 года)

В Департамент труда и социальной защиты населения города Севастополя

от гражданина(ки) ________________________,

     (фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по адресу _______________, зарегистрированного(ой) по месту жительства _________________________________________,

паспорт: серия _______ N ____________, выдан _________________________________________, место рождения: __________________________, дата рождения: ___________________________, телефон __________________________________

Заявление

гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

Я, _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

прошу передать мне под опеку (попечительство) <*>

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина, число, месяц, год его рождения)

прошу передать мне под опеку (попечительство) <*> на возмездной основе

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина, число, месяц, год его рождения)

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина под опеку (попечительство) <*>.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее: _____________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в осуществлении опеки (попечительства) над совершеннолетним недееспособным или не полностью дееспособным гражданином, в том числе информация о наличии документов о профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)

Я, _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

__________________

(подпись)

___________________

(дата)