Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги "Установление опеки в отношении совершеннолетних недееспособных лиц, попечительства в отношении ограниченно дееспособных лиц, патронажа над совершеннолетними дееспособными лицами, освобождение опекуна совершеннолетнего недееспособного лица, попечителя ограниченно дееспособного лица, помощника совершеннолетнего дееспособного лица от исполнения своих обязанностей" (с изменениями на 16 мая 2024 года)

В Департамент труда и социальной защиты населения города Севастополя

от гражданина(ки) ________________________,

     (фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по адресу _______________,

зарегистрированного(ой) по месту жительства

паспорт: серия _______ N ____________, выдан

место рождения: __________________________,

дата рождения: ___________________________,

телефон __________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

гражданина, выразившего желание стать помощником совершеннолетнего дееспособного гражданина

Прошу назначить меня помощником в отношении

__________________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

Подтверждаю, что не являюсь работником организации, осуществляющей социальное обслуживание гражданина, нуждающегося в патронаже.

О необходимости информирования органов опеки и попечительства о перемене своего места жительства, о перемене места жительства лица, находящегося под патронажем, об ухудшении состояния здоровья подопечного, заключении с подопечным договора поручения, договора доверительного управления имуществом и иного договора, а также о представлении в органы опеки и попечительства копии заключенного с подопечным договора поручения, договора доверительного управления имуществом или иного договора ознакомлен.

__________________

(подпись)

___________________

(дата)

Я, _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

__________________

(подпись)

___________________

(дата)

Сведения проверил специалист органа опеки и попечительства

______________

(должность)

___________

(подпись)

______________________

(расшифровка подписи)

Заявление зарегистрировано: "__" __________ 20__ г. N _____________