(в ред. Приказа Департамента труда и социальной защиты населения г. Севастополя от 11.11.2020 N 377)
В Управление труда и социальной защиты населения ______________________________ района (наименование уполномоченного органа) от _________________________________, (фамилия, имя, отчество заявителя) статус ______________________________, (инвалид, опекун и т.д.) проживающей(его) по адресу: ___________ ____________________________________ паспорт: серия ______ N _______________ выдан ______________________________ дата выдачи _________________________ телефон _____________________________ | ||
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении единовременного пособия (ежемесячной денежной компенсации) гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений, вызванных профилактическими прививками | ||
В соответствии со статьей _____ Федерального закона от 17.09.1998 N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" прошу назначить мне __________________________________________________________________________ (единовременное пособие, ежемесячную денежную компенсацию) как ______________________________________________________________________. (указать категорию получателя) Единовременное пособие (ежемесячную денежную компенсацию) прошу перечислять через (нужное подчеркнуть): 1) организацию федеральной почтовой связи N _________________________________; (номер организации федеральной почтовой связи) 2) кредитную организацию: реквизиты счета ___________________________________________________________ номер платежной карты "Мир" _______________________________________________ в __________________________________ филиал N _____________________________ (наименование банковской организации и его номер) В случае наступления обстоятельств, влекущих прекращение выплаты, обязуюсь сообщить о них в органы социальной защиты в 5-дневный срок. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверной информации. В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю письменное согласие на обработку органами социальной защиты населения г. Севастополя моих персональных данных, находящихся в личном деле о назначении мне единовременного пособия (ежемесячной денежной компенсации), а именно: - фамилия, имя, отчество; - пол; - день, месяц, год и место рождения; - документ, удостоверяющий личность, и его реквизиты; - почтовый индекс, адрес регистрации (по паспорту) и адрес фактического проживания; - телефонный номер (домашний, рабочий, мобильный), адрес электронной почты; - данные об инвалидности (смерти лица, наступившей вследствие поствакцинального осложнения). Обработка моих персональных данных допускается в целях осуществления прав и обязанностей Оператора и обеспечения моих прав в соответствии с нормативно-правовыми актами, содержащими нормы социальной поддержки и социальных гарантий. Обработка моих персональных данных может осуществляться смешанным способом, путем сбора (получения), систематизации (комбинирования), накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, распространения, уничтожения персональных данных. Разрешаю передачу моих персональных данных ______________________________ __________________________________________________________________________ (отделение почтовой связи, кредитное учреждение и т.д.) Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует до его отзыва или до достижения цели их обработки. Требование об уничтожении не распространяется на персональные данные, для которых нормативными правовыми актами предусмотрена обязанность их хранения (передачи), в том числе после достижения цели их обработки. | ||
____________ (дата) __________ (подпись) _______________________ (И.О. Фамилия) | ||
Заявление о назначении единовременного пособия (ежемесячной денежной компенсации) с приложением документов принято "___" ______ 20__ г. специалистом __________________________________________________________________________ К заявлению прилагаются документы: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Регистрационный номер заявления: _____________ | ||
Дата приема заявления: "__" ________ 20___ г. | Подпись специалиста _______ | |
--------------------------------------------------------------------------------------------------- Расписка-уведомление | ||
Заявление и документы гр. ___________________________________________________ |
Регистрационный номер заявления | Принял | |
Дата приема заявления | Подпись специалиста | |