"Приложение 1
к административному регламенту предоставления
государственной услуги "Лицензирование медицинской
деятельности (за исключением деятельности, предусматривающей
оказание услуг по оказанию высокотехнологичной медицинской
помощи) медицинских организаций (за исключением медицинских
организаций, подведомственных федеральным органам
исполнительной власти)"
Регистрационный номер __________________ от _________________
(заполняется лицензирующим органом)
В министерство здравоохранения
Иркутской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
<*> О предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
<*> О переоформлении лицензии(й) на осуществление медицинской деятельности
N _________________ от ___________________, выданной ______________________
__________________________________________________________________________,
(наименование лицензирующего органа)
в связи с:
1. реорганизацией юридического лица в форме преобразования, слияния;
2. изменением наименования, адреса места нахождения юридического лица;
3. изменением места жительства, имени, фамилии и (в случае, если
имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа,
удостоверяющего его личность;
4. изменением адресов мест осуществления юридическим лицом или
индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности при
фактически неизменном месте осуществления деятельности;
5. изменением адресов мест осуществления юридическим лицом или
индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности;
6. изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности;
7. прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам
мест ее осуществления, указанным в лицензии;
8. прекращением выполнения (оказания) отдельных работ (услуг)
___________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)