___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
По адресу места осуществления медицинской деятельности <*> (с указанием
почтового индекса): _______________________________________________________
(для каждого территориально обособленного объекта отдельно в соответствии с
адресом, указанным в правоустанавливающих документах на здание, строение,
сооружение и (или) помещение)
Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии
(лицензиата) принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном
основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для
выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в
Едином государственном реестре недвижимости: ______________________________
________________
* - При добавлении адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности - указываются только новые адреса, ранее не указанные в лицензии;
- При добавлении новых выполняемых работ, оказываемых услуг, ранее не указанных в лицензии, указываются только адреса мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности, в которых добавляются новые работы, оказываемые услуги;
- При прекращении деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии, указываются только эти адреса без заполнения нижеследующих таблиц
Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг | |||
Заявляемые впервые работы (услуги) (для соискателя лицензии): новые работы (услуги): (для лицензиата): прекращаемые работы (услуги) (для лицензиата): | |||
Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения на выполняемые работы, оказываемые услуги по указанному адресу (дата, номер, наименование органа, выдавшего документ) | |||
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения (оказания) заявленных работ (услуг), с указанием реквизитов приказа, утверждающего соответствующий порядок оказания медицинской помощи | |||
Наименование работы (услуги) | Наименование медицинского изделия | Год выпуска | Дата, номер регистрационного удостоверения (иного документа), наименование органа, выдавшего документ |
"____" _____________ 20__ г. __________________
М.П. (при наличии) (подпись)