О мерах, направленных на совершенствование организации онкологической помощи населению Кемеровской области (утратил силу на основании приказа Минздрава Кузбасса от 17.11.2022 N 1738)

ПЕРВИЧНОЕ или ПОВТОРНОЕ

1. Ф.И.О. (полностью)

___________________________________________________________________________

2. Дата рождения __________________________________________________________

3. Адрес пациента: область _______________________________ населенный пункт

______________________ улица ___________________________________ дом ______

корп. ______ квартира ______

4. Диагноз (при направлении на цитологическое исследование)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

5. Код диагноза по МКБ-10

___________________________________________________________________________

6. Дата последней менструации ____________________ Менопауза __________ лет

7. Проводимое лечение

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

8. Соскоб получен (нужное подчеркнуть): влагалище, экзоцервикс, эндоцервикс

9. Дата взятия биологического материала

___________________________________________________________________________

10. Материал направил

__________________ ________________________ _________ _____________________

    Должность               (ФИО)           (подпись)   контактный телефон