Наименование учреждения
(штамп)
Талон дополнений к контрольной карте диспансерного наблюдения больного злокачественным новообразованием *
01. Дата осмотра или получения сведений (число, месяц, год) _______________
02. N амбулаторной карты __________________________________________________
03. Фамилия _______________________________________________________________
Имя ______________________________ Отчество _______________________________
04. Адрес больного ________________________________________________________
05. Основной диагноз ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
06. Дата последнего поступления сведений в канцер-регистр: число __________
месяц ____________ год ____
07. Состояние опухолевого процесса при осмотре
01 - без рецидива и метастазов
02 - локальная опухоль
03 - органный рецидив
04 - внеорганный рецидив
05 - единичный метастаз
06 - множественные метастазы
07 - прогрессирование первичной опухоли
08 - ремиссия системного заболевания
09 - прогрессирование системного заболевания
10 - выявлена новая первичная опухоль
00 - нет сведений
08. Общее состояние пациента
1 - полностью трудоспособен
2 - способен к легкой работе
3 - до 50% времени проводит в постели, способен к ограниченному легкому
труду
4 - более 50% времени проводит в постели, способен обслуживать себя