ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении мер социальной поддержки
В государственное учреждение Тульской области
"Управление социальной защиты населения Тульской области"
от _____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
________________________________________________________
(место регистрации: почтовый индекс, город, улица, дом,
________________________________________________________
корпус, квартира)
Номер контактного телефона: ____________________________
Паспорт: _______________________________________________
(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
________________________________________________________
Дата рождения: _________________________________________
(число, месяц, год)
СНИЛС __________________________________________________
С паспортом сверено: ___________________________________
(подпись специалиста)
Номер контактного телефона: ____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить мне следующие меры социальной поддержки:
нужное отметить "X"
___________________________________________________________ ___________________________________________________________ | |
Компенсация затрат на оплату проезда инвалидам, страдающим почечной недостаточностью, проходящим гемодиализ в учреждениях здравоохранения Тульской области вне населенного пункта постоянного проживания (Постановление правительства Тульской области от 18.06.2015 N 274) | X |
с последующим перечислением на лицевой счет _______________________________
___________________________________________________________________________
(N л/счета, отделение банка)
или почтовое отделение N __________________________________________________
Сообщаю сведения о членах моей семьи, а также иных лицах,