Действующий

Об утверждении административного регламента по предоставлению государственной услуги "Предоставление единовременной денежной выплаты (компенсации) на приобретение детской коляски и товаров для новорожденного" (с изменениями на 20 апреля 2022 года)



Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление единовременной
денежной выплаты (компенсации)
на приобретение детской коляски
и товаров для новорожденного",
утвержденному приказом
министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 21.03.2018 N 29-н


(в ред. Приказа Министерства социальной защиты Сахалинской области от 20.04.2022 N 80-н)



                    Государственное казенное учреждение

             "Центр социальной поддержки Сахалинской области"


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

        О НАЗНАЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ (КОМПЕНСАЦИИ)

       НА ПРИОБРЕТЕНИЕ ДЕТСКОЙ КОЛЯСКИ И ТОВАРОВ ДЛЯ НОВОРОЖДЕННОГО


    1. <*> Заявитель ______________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество (при наличии))

1.1. <**> страховой номер индивидуального лицевого счета __________________

1.2. принадлежность к гражданству _________________________________________

1.3. адрес  регистрации  по месту жительства (пребывания) (почтовый индекс,

наименование  региона,  района,  города,  иного  населенного пункта, улицы,

номера дома, корпуса, квартиры) ___________________________________________

___________________________________________________________________________

     (нужное подчеркнуть, указываются на основании записи в документе,

    удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем регистрацию

     по месту жительства (пребывания) (если предъявляется не паспорт,

                а иной документ, удостоверяющий личность))

1.4. адрес  места  фактического  проживания  (почтовый индекс, наименование

региона,  района,  города,  иного  населенного  пункта, улицы, номера дома,

корпуса, квартиры) ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

1.5. номер телефона (контактный) __________________________________________

1.6. Дата и место рождения: _______________________________________________

1.7. сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя

Наименование документа

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан