(в ред. Постановления минсоцразвития Астраханской области от 06.11.2018 N 78)
В____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
от __________________________________________
_____________________________________________
(Ф.И.О. (полностью)
документ, удостоверяющий личность субъекта
персональных данных (уполномоченного
представителя) ______________________________
серия _________ N _________________ документа
выдан _______________________________________
_____________________________________________
(кем и когда выдан)
адрес места жительства: _____________________
_____________________________________________
адрес места пребывания (фактического
проживания): ________________________________
_____________________________________________
телефон (адрес электронной почты) ___________
____________________________________________,
действующего в интересах ____________________
_____________________________________________
(Ф.И.О. (полностью), дата рождения)
документ, подтверждающий полномочия
представителя _______________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
серия _________ N _________________ документа