Министру здравоохранения
Иркутской области
__________________________________
от _______________________________
_________________________________,
(Ф.И.О. полностью)
проживающей(его) по адресу:
__________________________________
__________________________________
конт. тел. _______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ___________________________________________________________________,
(сведения о родителях (законных представителях) ребенка)
прошу обеспечить путевкой в организацию отдыха детей и их оздоровления
моего(ю) __________________________________________________________________
(степень родства, Ф.И.О. ребенка, дата рождения)
___________________________________________________________________________
(N и серия свидетельства о рождении (паспорта) ребенка)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Наличие инвалидности (указать с какого периода), хронического заболевания
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Направление уведомлений о принимаемых министерством здравоохранения
Иркутской области решений по вопросам обеспечения ребенка путевкой в
организацию отдыха детей и их оздоровления прошу осуществлять следующим
способом:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.