Сведения о родителях (законных представителях) ребенка
(заполняется на каждого родителя (законного представителя) ребенка)
Я, _______________________________________________________________________,
(Ф.И.О. родителя (законного представителя))
даю согласие министерству здравоохранения Иркутской области на обработку и
использование персональных данных ребенка, указанных в настоящем заявлении
и прилагаемых к нему документах, то есть их сбор, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование,
передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание,
блокирование, удаление, уничтожение.
1. Ф.И.О. ребенка _________________________________________________________
2. Дата рождения __________________________________________________________
(число, месяц, год)
3. Пол ____________________________________________________________________
(женский, мужской - указать нужное)
4. Документ, удостоверяющий личность, _____________________________________
(наименование, номер и
___________________________________________________________________________
серия документа, кем и когда выдан)
5. Адрес по месту регистрации _____________________________________________
(почтовый адрес по месту регистрации)
6. Адрес фактического проживания __________________________________________
(почтовый адрес фактического проживания,
контактный телефон)
___________________________________________________________________________
7. Наименование страховой компании, серия и N страхового полиса
обязательного медицинского страхования (при наличии)
___________________________________________________________________________
8. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
___________________________________________________________________________