(в ред. Приказа Министерства труда и социального развития Омской области от 12.12.2024 N 175-п)
Руководителю
_________________________________________________
(наименование уполномоченного государственного
_________________________________________________
учреждения Омской области, находящегося в ведении
_________________________________________________
Министерства труда и социального развития
_________________________________________________
Омской области)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении компенсации расходов на оплату жилых
помещений, отопления и освещения в виде ежемесячной денежной
выплаты на оплату жилых помещений, отопления и освещения
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество гражданина;
__________________________________________________________________________,
наименование льготной категории граждан, к которой относится гражданин)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование документа, кем выдан и когда)
___________________________________________________________________________
__________________________________________ срок действия льготной категории
проживающий(ая) по адресу:
___________________________________________________________________________
(указывается адрес места жительства, места пребывания, контактный телефон)
__________________________________________________________________________,
Наименование основного документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Серия и номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения | ||
СНИЛС |