(лицевая сторона заявления)
В государственную инспекцию
по надзору за техническим состоянием
самоходных машин и других видов техники
в Ставропольском крае министерства
сельского хозяйства Ставропольского края
от _____________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Дата рождения _______________________, место рождения _____________________
(республика,
___________________________________________________________________________
край, область, автономный округ, район, населенный пункт)
Проживающего(ей) __________________________________________________________
(адрес места жительства, пребывания)
Паспорт (или иные документы, удостоверяющие личность и подтверждающие
регистрацию) вид(ы)
______________________ серия(и) ________________ номер(а) ________________,
выдан(ы) __________________________________________________________________
(когда, кем)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать, заменить удостоверение тракториста-машиниста
(тракториста) (ненужное зачеркнуть) в связи с _____________________________
(окончанием подготовки,
___________________________________________________________________________
срока действия удостоверения, срока лишения,
утратой, после самоподготовки)
Удостоверение на право управления самоходными машинами вид ________________
серия __________ номер _____________категории (квалификации) ______________
получал(а) ________________________________________________________________