в Министерство труда, социальной
защиты и демографии
Пензенской области
от _____________________________
фамилия, имя, отчество заявителя
________________________________
проживающего(-ей) по адресу:
________________________________
________________________________
Телефоны:
дом. __________ раб. ___________
сот. ___________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Законом Пензенской области от 20.09.2005 N 861-ЗПО "Об обеспечении отдельных категорий граждан, проживающих на территории Пензенской области, протезно-ортопедическими изделиями" (с последующими изменениями) прошу обеспечить меня (ненужное зачеркнуть):
- протезом грудных желез и двумя лифами-креплениями к протезу;
- лечебным бандажом;
- сложной ортопедической обувью;
- малосложной ортопедической обувью на утепленной подкладке;
- корсетом.
Информацию о результатах рассмотрения настоящего заявления и прилагаемых к нему документов прошу:
┌══════‰
└══════… направить почтой на бумажном носителе;
┌══════‰
└══════… направить по адресу электронной почты:
________________________________________________
┌══════‰
└══════… Направить в форме электронного документа через Порталы по адресу:
__________________________________________________________________
К заявлению прилагаю следующие документы:
N п/п | Наименование документов |