В государственную инспекцию Гостехнадзора _____________________________
___________________________________________________________________________
(наименование инспекции)
от ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения _________ место рождения ________________________________
___________________________________________________________________________
(республика, край, область, автономный округ, район, насел. пункт)
проживающего(ей) ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(адрес местожительства, пребывания)
Паспорт (или иные документы, удостоверяющие личность и подтверждающие
регистрацию), вид(ы)
серия(и) ___________ номер(а) _________________________________________
выдан(ы)_______________________________________________________________
(когда, кем)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать, заменить удостоверение тракториста-машиниста
(тракториста) (ненужное зачеркнуть) в связи с _____________________________
___________________________________________________________________________
(окончанием подготовки, срока действия удостоверения,
___________________________________________________________________________
срока лишения, утратой, после самоподготовки)
Удостоверение на право управления самоходными машинами
вид _____________________________________ серия __________ номер __________
категории (квалификации) _________ получил(а) _________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа и дата выдачи)