Приложение N 4
к Порядку подачи и рассмотрения
заявления о распоряжении средствами
(частью средств) областного
материнского (семейного) капитала
Форма
СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных
Я, ____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью) __________________________________________________________________________, (указывается адрес места жительства (пребывания)) документ, удостоверяющий личность, ________________________________________ (вид документа) _______________ N _________________, выдан "__" ___________________ ____ г. (серия) (номер) (дата выдачи) ___________________________________________________________________________ (кем выдан) Сведения о законном представителе _____________________________________ (если согласие на обработку персональных данных составляется представителем ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) ___________________________________________________________________________ (указывается адрес места жительства (пребывания)) Документ, удостоверяющий личность представителя, ______________________ (вид документа) _______________ N _________________, выдан "__" ___________________ ____ г. (серия) (номер) (дата выдачи) ________________________________________________ __________________________ (кем выдан) ___________________________________________________________________________ (сведения о документе, подтверждающем полномочия представителя) ___________________________________________________________________________ (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан) Даю согласие управлению социальной политики на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем согласии, а также иных данных, которые в соответствии с Законом Свердловской области от 20 октября 2011 года N 86-ОЗ "Об областном материнском (семейном) капитале" подлежат включению в реестр лиц, которым предоставляется областной материнский (семейный) капитал (далее - реестр). |