Министерство здравоохранения Приложение N 3
Свердловской области к Приказу
Государственное бюджетное Министерства здравоохранения
------------------------- СО Свердловской области
учреждение здравоохранения СО от 19 июня 2017 г. N 1047-п
-----------------------------
"Территориальный центр медицины катастроф"
------------------------------------------
(наименование медицинской организации)
г. Екатеринбург, ул. Малопрудная, д. 6.
---------------------------------------
(343) 231-26-00
---------------
(адрес, телефон) Герб
ГБУЗ СО "ТЦМК"
КАРТА
вызова врача-консультанта
"__" ______________ 20__ г. N __________
I. Время (часы, минуты) | |||||||
Прием вызова | Передача вызова бригаде | Выезд бригады | Прибытие на место вызова | Начало транспортировки/убытие | Окончание транспортировки | Окончание вызова | Авиатранспорт |
┌-‰ └-- | |||||||
II. Откуда: | |||
Населенный пункт | Учр-е здравоохранения, отделение | N телефона | Ф.И.О., должность |
Диагноз: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
III. С кем согласовано место госпитализации при эвакуации: | |||
Населенный пункт | Учр-е здравоохранения, отделение | N телефона | Ф.И.О., должность |
┌═‰ ┌═‰ ┌═‰ ┌═‰ ┌═‰
IV. Вызов: └═…первичный └═… повторный └═…попутный └═… вызов на себя другой бригадой └═… _________________
┌═‰ ┌═‰ ┌═‰ ┌═‰