Параметры: | Время: | |||||||
ЧД | ||||||||
PIP | ||||||||
PEEP | ||||||||
Вд./выд. | ||||||||
FiO2 | ||||||||
SpO2 | ||||||||
EtCO2 | ||||||||
ЧСС | ||||||||
А/Д | ||||||||
t° | ||||||||
Манипуляция или препарат в мг: | ||||||||
┌══════════════════════════════════════════════════════════════════════════
│ Состояние пациента на момент передачи в принимающее ЛПУ
│ ┌════════┬════┬═══════┬═════‰ Сознание __________________________________
│ │ ЧД │ │ SpO2 │ │ Вазопрессоры/гипотензивные мкг/кг/мин. ___
│ ├════════┼════┼═══════┼═════┤ __________________________________________
│ │PIP │ │ EtCO2 │ │ Примечания: _______________________________
│ ├════════┼════┼═══════┼═════┤ ___________________________________________
│ │ PEEP │ │ ЧСС │ │ ___________________________________________
│ ├════════┼════┼═══════┼═════┤ ___________________________________________
│ │Вд./выд.│ │ А/Д │ │ ___________________________________________
│ ├════════┼════┼═══════┼═════┤ ___________________________________________
│ │ FiO2 │ │ t° │ │
│ └════════┴════┴═══════┴═════…
│
│ Ф.И.О. и подпись врача ЛПУ _________ "__" _____ 20__ г., __ час., __ мин.
│
└══════════════════════════════════════════════════════════════════════════
Экспертная оценка:
Экспертиза I уровня (заполняется заведующим, вед. специалистами
центра): Ф.И.О. ____________________ подпись __________
┌═‰ ┌═‰ ┌═‰ ┌═‰ ┌═‰ ┌═‰
Результат: дефекты └═… нет; └═… есть: └═… обследования └═… постановка Д/З └═… лечения └═… оформление документации
┌═‰ ┌═‰ ┌═‰ ┌═‰
└═… М (С) └═… П └═… Н └═… О
Экспертиза II уровня (заполняется начмедом центра): Ф.И.О. ___________________ подпись ___________
┌═‰ ┌═‰ ┌═‰ ┌═‰ ┌═‰ ┌═‰
Результат: дефекты └═… нет; └═… есть: └═… обследования └═… постановка Д/З └═… лечения └═… оформление документации