Приложение N 5
Герб к Приказу
ГБУЗ СО "ТЦМК" Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 19 июня 2017 г. N 1047-п
Министерство здравоохранения
Свердловской области
ГБУЗ СО "Территориальный центр
медицины катастроф"
Тел. 231-26-26; 8 (902) 25-33-260; 8 (902) 2
Транспортировочный лист N ___________
Консультант(ы): _________________________________________________________
Пациент: ┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰ ┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰
┌═══════‰ Фамилия: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Имя:│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ПОЛ │ └═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═… └═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═…
├═══┬═══┤
│ М │ Ж │
└═══┴═══…
┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰ Дата ┌═┬═‰ ┌═┬═‰ ┌═┬═┬
Отчество │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ рождения │ │ │ │ │ │ │ │ │
└═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═… └═┴═… └═┴═… └═┴═┴
Начало транспортировки: "__" ___________ 20__ г., __ час., __ мин.
Объективный статус больного перед транспортировкой:
---------------------------------------------------
┌═‰ ┌═‰ ┌═‰ ┌═‰ ┌═‰ ┌═‰
Состояние: └═… удовлетворительное └═… средней тяжести └═… тяжелое └═… крайне тяжелое └═… терминально └═…
Обусловлено: ___________________________________________________________________________________________
Кожа, слизистые: ________ ______________________________________________________________________________
Дыхание: __________________________________ │ ИВЛ: ЧД ____ в мин.,
___________________________________________ │ PIP _____ см вод. ст., PEEP _____ см вод. ст.,