Официальный бланк
┌═══════════════════════════════════════════‰
│ │
└═══════════════════════════════════════════…
(наименование уполномоченного органа охраны)
┌═══════════════════════════════════════════‰
│ │
└═══════════════════════════════════════════…
(адрес места нахождения уполномоченного
органа охраны)
Исх. N _______________________
"___" ____________ 20___ г.