Начальнику Межрайонного управления

                                   министерства социального развития, опеки

                                   и попечительства Иркутской области

                                   N ______________________________________

                                   от ____________________________________,

                                         (фамилия, имя и (если имеется)

                                          отчество, дата, год рождения)

                                   проживающего по адресу: ________________

                                   _______________________________________,

                                   регистрация по месту жительства

                                   по адресу: _____________________________

                                               (либо указывается судебное

                                                решение, подтверждающее

                                                   место жительства)

                                   Паспортные данные ______________________

                                   ________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу включить меня ___________________________________________________

                              (фамилия, имя и (если имеется) отчество,

                                          дата, год рождения)

    в список детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из

числа  детей-сирот  и  детей,  оставшихся  без попечения родителей, которые

подлежат обеспечению жилыми помещениями специализированного жилищного фонда

Иркутской  области  по  договорам  найма специализированных жилых помещений

(далее соответственно - дети-сироты, список), по муниципальному образованию

__________________________________________________________________________.

                 (наименование муниципального образования)

    В     настоящее    время    нахожусь    на    полном    государственном

обеспечении/прохожу обучение в

___________________________________________________________________________

                     (наименование организации, адрес)

    К заявлению прилагаю:

    1)

    2)

    3)

    4)

    5)

    6)

    7)

    Ф.И.О., подпись                                              дата

    Я, ___________________________________________________________________,

    предупрежден(а)   об   ответственности   за  недостоверность  сведений,

содержащихся в представленных документах.

    Даю согласие Межрайонному управлению министерства социального развития,

опеки и попечительства Иркутской области N _____________________________ на

сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение  (обновление,

изменение), использование и передачу моих персональных данных, хранящихся в

моем деле, с даты подписания данного заявления до его письменного отзыва.

Приложение ___________ документов.

"___" ________________ 20__ г.           __________________________________

                                                (подпись гражданина)

---------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                           РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Документы приняты "___" ___________________ 20___ г. под N ________________

Порядковый номер записи в журнале регистрации заявлений ___________________

Подпись должностного лица, принявшего заявление и документы _______________

                                                                Ф.И.О.".