(в ред. приказа ДСЗ Воронежской области от 25.09.2019 N 53/н)
Директору КУВО "УСЗН
_______________________________________________"
(городского округа город Нововоронеж,
Борисоглебского городского округа,
районов г. Воронежа и Воронежской области)
_______________________________________________
(Ф.И.О. директора КУВО "УСЗН")
_______________________________________________,
(Ф.И.О. заявителя указывается полностью)
зарегистрированного(ой) по адресу:
________________________________________________
(индекс, адрес места жительства (пребывания), телефон)
_______________________________________________
(наименование и реквизиты документа, удостоверяющего
_______________________________________________
личность, наименование и реквизиты документа,
_______________________________________________
подтверждающего полномочия законного представителя)
Отчет
о целевом использовании единовременной денежной выплаты
на ремонт жилого помещения
Фамилия, имя, отчество, дата рождения _________________________________
___________________________________________________________________________
Местонахождение жилого помещения, в котором производился ремонт
___________________________________________________________________________
Общая площадь жилого помещения ________________________________ кв. м
Перечень произведенных работ и услуг | Стоимость произведенных работ и услуг, расходных материалов (руб.) | Наименование документа, подтверждающего расходы | Отметка об осуществлении ремонта самостоятельно |
Всего: ________________________________________________________________
Использовано на ремонт денежных средств единовременной выплаты
________________________________________ рублей ____________ копеек.
Копии документов, подтверждающих произведенные расходы, прилагаю.
________________________ ________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
__________________________
(дата)