Директору КУВО "УСЗН

                            ______________________________________________"

                                      (городского округа город Нововоронеж,

                                         Борисоглебского городского округа,

                                 районов г. Воронежа и Воронежской области)

                            _______________________________________________

                                             (Ф.И.О. директора КУВО "УСЗН")

                            ______________________________________________,

                                   (Ф.И.О. заявителя указывается полностью)

                                         зарегистрированного(ой) по адресу:

                            _______________________________________________

                     (индекс, адрес места жительства (пребывания), телефон)

                            _______________________________________________

                       (наименование и реквизиты документа, удостоверяющего

                            _______________________________________________

                              личность, наименование и реквизиты документа,

                            _______________________________________________

                        подтверждающего полномочия законного представителя)

    Прошу  назначить  мне  единовременную денежную выплату на ремонт жилого

помещения как лицу, относящемуся к категории дети-сироты и дети, оставшиеся

без  попечения родителей, лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без

попечения родителей.

    Уведомление о принятом решении прошу направить

___________________________________________________________________________

                            (способ извещения)

    Средства на выплату денежной выплаты прошу перечислять через:

    1. Структурное подразделение организации почтовой связи

__________________________________________________________________________.

           (указать полное наименование и N почтового отделения)

    2. Отделение кредитной организации банковской системы Российской

Федерации _________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

    (указать полное наименование кредитной организации (филиала) и номер

                              лицевого счета)

    В  случае  переплаты  денежной  выплаты  обязуюсь  добровольно  вернуть

денежные средства в соответствии с действующим законодательством.

    Предупрежден(а)   об  ответственности  за  представление  недостоверной

информации.

    Для назначения денежной выплаты мною представлены

    Заявление зарегистрировано в специальном журнале регистрации заявлений

и решений "__" _______ 20__ года.

Регистрационный номер заявления N __________________.

---------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

          Расписка-уведомление о принятом заявлении и документах

       (заполняется КУВО "УСЗН" района и выдается на руки заявителю)

Заявление и документы гр. _________________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

приняты в КУВО "УСЗН ____________________________________________________".

          (городского округа город Нововоронеж, Борисоглебского городского

                  округа, районов г. Воронежа и Воронежской области)

    Я, ___________________________________________________________________,

                (указать полностью фамилию, имя, отчество)

для    назначения   единовременной   денежной   выплаты  на  ремонт  жилого

помещения  детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, лицам

из   числа   детей-сирот  и  детей,  оставшихся  без  попечения  родителей,

дополнительно сообщаю следующие сведения:

    1. Являюсь собственником жилого помещения ____________________________,

                                             (дом, квартира, комната и др.)

расположенного по адресу: _________________________________________________

__________________________________________________________________________.

    2.   В   __________________  году  окончил(а)  пребывание,  завершил(а)

получение  профессионального  образования  по очной форме обучения, окончил

прохождение военной службы по призыву, окончил(а) отбывание наказания

___________________________________________________________________________

                           (нужное подчеркнуть)

в _________________________________________________________________________

    (указать  наименование и адрес образовательной организации, организации

социального   обслуживания,   учреждения   системы  здравоохранения,  иного

учреждения  для  детей-сирот  и  детей, оставшихся без попечения родителей,

учреждение  профессионального  образования  по  очной форме обучения, места

прохождения   военной   службы   по  призыву,  исправительного  учреждения,

исполняющего наказание в виде лишения свободы).

    3. В ________ году прекращена опека (попечительство).

    4. Принадлежащее мне жилое помещение требует следующего ремонта:

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

    Мое  жилое помещение не признано непригодным для проживания, аварийным,

подлежащим сносу и реконструкции.

    5.  Обязуюсь  предоставить  жилое помещение для обследования на предмет

необходимости проведения ремонта "__" "__________" 20__ г.

    6.  Обязуюсь  в  течение  90  дней со дня предоставления единовременной

выплаты   представить   отчет  о  ее  целевом  использовании  и  документы,

подтверждающие произведенные расходы