(в ред. приказа комитета сельского хозяйства Волгоградской области от 12.08.2021 N 305)
Комитет сельского хозяйства
Волгоградской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении единовременной денежной выплаты
Прошу предоставить мне государственную поддержку в виде единовременной
денежной выплаты как специалисту, трудоустроившемуся (работающему) к
сельскохозяйственному товаропроизводителю, в крестьянские (фермерские)
хозяйства Волгоградской области, за _____ год работы
___________________________________________________________________________
(наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя,
___________________________________________________________________________
муниципального образования)
ИНН | КПП | |||
(сельскохозяйственного товаропроизводителя) | ||||
почтовый адрес | контактный телефон | |||
(сельскохозяйственного товаропроизводителя) | ||||
Ф.И.О. специалиста, дата рождения | ||||
ИНН | СНИЛС | |||
Паспортные данные | ||||
Адрес регистрации | ||||
Адрес фактического проживания | ||||
Контактный телефон | Адрес электронной почты | |||
Сведения о документах об образовании и (или) квалификации | ||||
1. Уровень образования: | ||||
2. Точное и полное название образовательного органа, указанного в дипломе: | ||||
3. Серия бланка: | ||||
4. Номер бланка: | ||||
5. Дата выдачи: | ||||
6. Число, месяц, год рождения (усыновления) ребенка (детей) | ||||
(указывается при наличии) | ||||
Государственную поддержку в виде единовременной денежной выплаты прошу перечислить по следующим банковским реквизитам: | ||||
Ф.И.О. получателя | ||||
Банк получателя | ||||
Местонахождение банка | ||||
Корр. счет банка | ||||
БИК банка | ||||
Счет получателя | ||||
Выражаю согласие на:
обработку персональных данных в соответствии со ст. 9 Федерального
предоставления единовременной денежной выплаты;
размещение персональных данных на портале Губернатора и Администрации
Волгоградской области - подсистеме комплексной информационной системы
"Электронное правительство Волгоградской области" в
информационно-телекоммуникационной сети Интернет по адресу
www.ksh.volgograd.ru в случае принятия решения о предоставлении
единовременной денежной выплаты;
получение корреспонденции по электронной почте.
Соответствую условиям, установленным статьями 2, 3, 6 Закона
Волгоградской области от 01 апреля 2004 г. N 908-ОД "О государственной