┌═════════‰
│ Коды │
├═════════┤
Форма по ОКУД│ 0506130 │
├═════════┤
от "___" _____________ 20__ г. Дата │ │
├═════════┤
ИНН │ │
├═════════┤
КПП │ │
├═════════┤
По ОКОПФ │ │
├═════════┤
Наименование заказчика _______________________ По ОКФС │ │
______________________________________________ ├═════════┤
По ОКТМО │ │
└═════════…
Реквизиты объекта контроля (сведений об объекте контроля) | Реквизиты документа, содержащего информацию для осуществления контроля | ||||
Наименование | Дата | Номер | Наименование | Дата | Номер |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Выявленные несоответствия:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Ответственный
исполнитель
_____________________ _________ ____________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
"___" _______________ 20__ г.
________________
<*> Заполняется при наличии.