___________________________________________________
(наименование учреждения участника государственной
___________________________________________________
системы бесплатной юридической помощи на территории
Ростовской области)
от _______________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу:
__________________________________________________,
телефон: __________________________________________
___________________________________________________
(название и реквизиты документа,
___________________________________________________
удостоверяющего личность)
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Федеральным законом от 21 ноября 2011 года N 324-ФЗ
"О бесплатной юридической помощи в Российской Федерации" и Областным
"О бесплатной юридической помощи в Ростовской области" прошу оказать мне
юридическую помощь в виде <1>:
___________________________________________________________________________
по следующему вопросу: ____________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля
2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также
без использования средств автоматизации обработку и использование моих
персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых
к нему документах, с целью оказания мне бесплатной юридической помощи,
в том числе на направление запросов для получения сведений и (или)