Об утверждении форм документов, используемых при лицензировании отдельных видов деятельности (с изменениями на 29 августа 2018 года)

N п/п

Наименование сведений

Сведения о соискателе лицензии

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;

фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется);

данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица или адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5.

Адреса мест осуществления деятельности с указанием вида объекта и перечня заявляемых работ (услуг)

Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса): _________________

Вид объекта: ______________

Перечень работ (услуг): _____

6.

ОГРН

7.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП) с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан: ___________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата внесения сведений: ____

Адрес: ___________________

__________________________

8.

ИНН

9.

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан: ___________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата постановки на учет: ____

10.

Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации)

(выписка из ЕГРН или свидетельство о государственной регистрации права собственности соискателя лицензии, права хозяйственного ведения или оперативного управления, зарегистрированный договор аренды и др.)

Выдан: ___________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Номер государственной регистрации права или кадастровый номер объекта:

__________________________

Дата государственной регистрации права: _________________________

11.

Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке (за исключением медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации)

Выдан: ___________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата: ____________________

Номер: ___________________

12.

Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации)

Выдан: ___________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата: ____________________

Номер: ___________________

13.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии

Дата: ____________________

Номер: ___________________

14.

Контактный телефон (с указанием кода), адрес электронной почты (в случае, если имеется)

Телефон: _________________

Адрес электронной почты: __

15.

Информирование по вопросам лицензирования (указать адрес в случае, если заявителю необходимо направление в электронной форме информации по вопросам лицензирования)

Адрес электронной почты: ___

16.

Форма получения лицензии (уведомления об отказе в предоставлении лицензии)

Указать нужное:

__ на бумажном носителе лично

__ на бумажном носителе направить почтовым отправлением с уведомлением о вручении (по адресу, указанному в п. 4 заявления)

__ в форме электронного документа