Недействующий

Об утверждении форм документов, используемых при лицензировании отдельных видов деятельности (с изменениями на 29 августа 2018 года)



Приложение 11
к Приказу
Главного управления
Алтайского края по здравоохранению
и фармацевтической деятельности
от 27 декабря 2016 г. N 706


(в ред. Приказа Минздрава Алтайского края от 29.08.2018 N 263)



Регистрационный номер: ЛО-22-03-______________________ от _________________

                              (заполняется Минздравом Алтайского края)


                                             В Министерство здравоохранения

                                             Алтайского края


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту

      наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

                культивированию наркосодержащих растений


регистрационный N _________________ лицензии от "___" _____________ 20__ г.

предоставленной ___________________________________________________________

                   (наименование лицензирующего органа)


в связи (указать нужное):

___ с реорганизацией юридического лица в форме преобразования

___ с реорганизацией юридических лиц в форме слияния

___ с изменением наименования юридического лица

___ с изменением места нахождения юридического лица

___  с  прекращением  деятельности  по одному адресу или нескольким адресам

осуществления, указанным в лицензии

___ с прекращением выполнения перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,

указанных в лицензии, составляющих лицензируемый вид деятельности

___ с  намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по

адресу места его осуществления, не указанному в лицензии

___ с   намерением   лицензиата   выполнять   работы,   оказывать   услуги,

составляющие лицензируемый вид деятельности, но не указанные в лицензии

___ с истечением  срока  действия  лицензии  по  основаниям,  указанным   в

части    4    статьи    22   Федерального   закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О

лицензировании отдельных видов деятельности"