(в ред. Приказа Минздрава Алтайского края от 29.08.2018 N 263)
Регистрационный номер: ЛО-22-03-______________________ от _________________
(заполняется Минздравом Алтайского края)
В Министерство здравоохранения
Алтайского края
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
регистрационный N _________________ лицензии от "___" _____________ 20__ г.
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
в связи (указать нужное):
___ с реорганизацией юридического лица в форме преобразования
___ с реорганизацией юридических лиц в форме слияния
___ с изменением наименования юридического лица
___ с изменением места нахождения юридического лица
___ с прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам
осуществления, указанным в лицензии
___ с прекращением выполнения перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
указанных в лицензии, составляющих лицензируемый вид деятельности
___ с намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по
адресу места его осуществления, не указанному в лицензии
___ с намерением лицензиата выполнять работы, оказывать услуги,
составляющие лицензируемый вид деятельности, но не указанные в лицензии
___ с истечением срока действия лицензии по основаниям, указанным в
части 4 статьи 22 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности"