(в ред. Приказа Минздрава Алтайского края от 29.08.2018 N 263)
Регистрационный номер: ЛО-22-03-___________________ от ____________________
(заполняется Минздравом Алтайского края)
В Министерство здравоохранения
Алтайского края
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
N п/п | Наименование сведений | Сведения о соискателе лицензии |
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица | |
2. | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
3. | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
4. | Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) | |
5. | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием перечня выполняемых работ, оказываемых услуг (при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 11, 27, 28, 39, 43, 44, 55 приложения к Положению о лицензировании, утвержденному постановлением Правительства РФ от 22 декабря 2011 г. N 1085 - необходимо указать конкретные наркотические средства и психотропные вещества, внесенные в списки I - III перечня) | Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса): __________________________ Перечень работ (услуг): __________________________ |
6. | ОГРН | |
7. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию | Выдан: ____________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата внесения сведений: ____ Адрес: ____________________ |
8. | ИНН | |
9. | Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | Выдан: ____________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата постановки на учет: ____ |
10. | Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций) (выписка из ЕГРН или свидетельство о государственной регистрации права собственности соискателя лицензии, права хозяйственного ведения или оперативного управления, зарегистрированный договор аренды и др.) | Выдан: ____________________ (наименование органа, выдавшего документ) Номер государственной регистрации права или кадастровый номер объекта: __________________________ Дата государственной регистрации права: __________________________ |
11. | Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии заключений органов внутренних дел об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в Список 1 прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации | Выдан: ____________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата: _____________________ Номер: ___________________ |
12. | Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии заключений органов внутренних дел о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список 1 прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны | Выдан: ____________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата: _____________________ Номер: ____________________ |
13. | Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии | Дата: _____________________ Номер: ____________________ |
14. | Контактный телефон (с указанием кода), адрес электронной почты (в случае, если имеется) | Телефон: __________________ Адрес электронной почты: __________________________ |
15. | Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направление в электронной форме информации по вопросам лицензирования) | Адрес электронной почты: __________________________ |
16. | Форма получения лицензии (уведомления об отказе в предоставлении лицензии) | Указать нужное: ___ на бумажном носителе лично ___ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (по адресу, указанному в п. 4 заявления) __ в форме электронного документа |
К заявлению прилагаются документы согласно описи. Достоверность
представленных документов и сведений подтверждаю.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего исполнительного
органа юридического лица или индивидуального предпринимателя, или иного
лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)
"___" _____________ 20__ г. ________________
подпись
М.П. (в случае, если имеется)