┌════════‰
│ Коды │
├════════┤
Форма по ОКУД│0506135 │
├════════┤
от "__" _________ 20__ г. Дата│ │
├════════┤
Наименование финансового По КОФК│ │
органа субъекта Российской │ │
Федерации ______________________ │ │
├════════┤
ИНН│ │
├════════┤
Наименование заказчика ______________________ КПП│ │
├════════┤
по ОКОПФ│ │
├════════┤
по ОКФС│ │
├════════┤
по ОКТМО│ │
├════════┤
по ОКТМО│ │
└════════…
Реквизиты объекта контроля (сведений об объекте контроля) | Реквизиты документа, содержащего информацию для осуществления контроля | ||||
Наименование | Дата | Номер | Наименование | Дата | Номер |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Выявленные несоответствия:_____________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
Ответственный исполнитель ___________ ________ ______________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
"___" _________ 20___ г.
________________
<*> Заполняется при наличии.