I. Анкета | ||||||||
1. Фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии). Если изменяли, укажите прежние фамилию, имя и отчество | ||||||||
2. Дата и место рождения | ||||||||
3. Являетесь ли Вы гражданином Российской Федерации (когда, где и на каком основании приобретено гражданство) | ||||||||
4. Имеете (имели) ли Вы гражданство (подданство) иностранного государства? Если да, укажите наименование иностранного государства, а также когда, где и на каком основании приобретено (утрачено) гражданство (подданство) иностранного государства | ||||||||
5. Имеете ли Вы вид на жительство либо иной документ, подтверждающий право на постоянное проживание гражданина Российской Федерации на территории иностранного государства | ||||||||
6. Адрес регистрации и адрес фактического проживания (с указанием почтового индекса), номера контактных телефонов, адрес электронной почты | ||||||||
7. Номер, серия паспорта, кем и когда выдан, код подразделения | ||||||||
8. Семейное положение (когда, с кем заключался, расторгался или прекращался брак (браки)) | ||||||||
9. Укажите образовательные организации, где Вы получили высшее образование, место их нахождения, дату поступления, окончания | ||||||||
10. Осуществлялось ли в отношении Вас уголовное преследование (когда, за что, каким органом, имели ли место факты прекращения уголовного преследования)? Были ли Вы привлечены к уголовной ответственности (когда, за что, вид наказания или иной меры уголовно-правового характера)? Имеете (имели) ли Вы судимость (в том числе снятую или погашенную) | ||||||||
11. Признавались ли Вы судом недееспособным или ограниченно дееспособным | ||||||||
12. Сведения о родственниках, (супруг (супруга), родители, дети, родные братья и сестры) | ||||||||
Степень родства | Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) | Дата и место рождения | Место работы или учебы (наименование и адрес организации), должность | Домашний адрес (почтовый индекс, адрес регистрации и фактического проживания) | ||||
13. Возбуждалось ли в отношении лиц, указанных в пункте 12, уголовное дело (когда, за совершение какого деяния, каким органом, основание прекращения уголовного преследования) | ||||||||
14. Привлекались ли лица, указанные в пункте 12, к уголовной ответственности (когда, за совершение какого деяния, мера наказания) | ||||||||
15. Имеют (имели) ли лица, указанные в пункте 12, судимость | ||||||||
II. Сведения о трудовой и общественной деятельности | ||||||||
1. Трудовая деятельность, отраженная в трудовой книжке (включая обучение в учебных заведениях и прохождение военной службы) | ||||||||
Период: месяц и год | Должность с указанием наименования предприятия, учреждения, организации | Местонахождение | ||||||
начало | окончание | |||||||
1 | 2 | 3 | 4 | |||||
2. Трудовая деятельность, не отраженная в трудовой книжке (в том числе по совместительству), которой Вы занимались за последние 5 лет | ||||||||
3. Участие в представительных или иных выборных органах. Местонахождение и название представительного (выборного) органа, в качестве кого избраны, дата (месяц, год) избрания и выбытия | ||||||||
4. Отношение к воинской обязанности. Проходили ли Вы военную службу (если нет, укажите причины и основания)? Воинское звание (при наличии) | ||||||||
5. Награждались ли Вы государственными, региональными, муниципальными наградами, присваивались ли Вам почетные звания, когда, кем, какие | ||||||||
6. Входите ли Вы в состав органов управления, попечительских или наблюдательных советов, иных органов действующих на территории Российской Федерации иностранных некоммерческих неправительственных организаций и их структурных подразделений? Укажите наименование организации и занимаемую Вами должность | ||||||||
III. Медицинское освидетельствование | ||||||||
1. Имеются ли у Вас заболевания, препятствующие осуществлению полномочий | ||||||||
2. Состоите ли Вы на учете в наркологическом или психоневрологическом диспансере в связи с лечением от алкоголизма, наркомании, токсикомании, хронических и затяжных психических расстройств | ||||||||
IV. Пребывание за границей (трудовая деятельность, учеба, служебные командировки, отдых, лечение, проживание за последние 5 лет) | ||||||||
Месяц и год | В какой стране | Цель пребывания за границей | ||||||
с какого времени | по какое время | |||||||
V. Сведения о продолжительности и результатах Вашей общественной деятельности, в том числе в сфере защиты прав и свобод граждан и (или) представления и защиты прав и законных интересов профессиональных и социальных групп (в произвольной форме) | ||||||||
VI. Ваши цели и задачи в Общественной палате Воронежской области по улучшению жизни населения Воронежской области (в произвольной форме) | ||||||||
"____" _____________ 20___ года | _______________________ (подпись кандидата) | |||||||