I. Анкета

1. Фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии).

Если изменяли, укажите прежние фамилию, имя и отчество

2. Дата и место рождения

3. Являетесь ли Вы гражданином Российской Федерации (когда, где и на каком основании приобретено гражданство)

4. Имеете (имели) ли Вы гражданство (подданство) иностранного государства? Если да, укажите наименование иностранного государства, а также когда, где и на каком основании приобретено (утрачено) гражданство (подданство) иностранного государства

5. Имеете ли Вы вид на жительство либо иной документ, подтверждающий право на постоянное проживание гражданина Российской Федерации на территории иностранного государства

6. Адрес регистрации и адрес фактического проживания (с указанием почтового индекса), номера контактных телефонов, адрес электронной почты

7. Номер, серия паспорта, кем и когда выдан, код подразделения

8. Семейное положение (когда, с кем заключался, расторгался или прекращался брак (браки))

9. Укажите образовательные организации, где Вы получили высшее образование, место их нахождения, дату поступления, окончания

10. Осуществлялось ли в отношении Вас уголовное преследование (когда, за что, каким органом, имели ли место факты прекращения уголовного преследования)?

Были ли Вы привлечены к уголовной ответственности (когда, за что, вид наказания или иной меры уголовно-правового характера)?

Имеете (имели) ли Вы судимость (в том числе снятую или погашенную)

11. Признавались ли Вы судом недееспособным или ограниченно дееспособным

12. Сведения о родственниках,

(супруг (супруга), родители, дети, родные братья и сестры)

Степень родства

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Дата и место рождения

Место работы или учебы (наименование и адрес организации), должность

Домашний адрес (почтовый индекс, адрес регистрации и фактического проживания)

13. Возбуждалось ли в отношении лиц, указанных в пункте 12, уголовное дело (когда, за совершение какого деяния, каким органом, основание прекращения уголовного преследования)

14. Привлекались ли лица, указанные в пункте 12, к уголовной ответственности (когда, за совершение какого деяния, мера наказания)

15. Имеют (имели) ли лица, указанные в пункте 12, судимость

II. Сведения о трудовой и общественной деятельности

1. Трудовая деятельность, отраженная в трудовой книжке (включая обучение в учебных заведениях и прохождение военной службы)

Период: месяц и год

Должность с указанием наименования предприятия, учреждения, организации

Местонахождение

начало

окончание

1

2

3

4

2. Трудовая деятельность, не отраженная в трудовой книжке (в том числе по совместительству), которой Вы занимались за последние 5 лет

3. Участие в представительных или иных выборных органах. Местонахождение и название представительного (выборного) органа, в качестве кого избраны, дата (месяц, год) избрания и выбытия

4. Отношение к воинской обязанности.

Проходили ли Вы военную службу (если нет, укажите причины и основания)?

Воинское звание (при наличии)

5. Награждались ли Вы государственными, региональными, муниципальными наградами, присваивались ли Вам почетные звания, когда, кем, какие

6. Входите ли Вы в состав органов управления, попечительских или наблюдательных советов, иных органов действующих на территории Российской Федерации иностранных некоммерческих неправительственных организаций и их структурных подразделений?

Укажите наименование организации и занимаемую Вами должность

III. Медицинское освидетельствование

1. Имеются ли у Вас заболевания, препятствующие осуществлению полномочий

2. Состоите ли Вы на учете в наркологическом или психоневрологическом диспансере в связи с лечением от алкоголизма, наркомании, токсикомании, хронических и затяжных психических расстройств

IV. Пребывание за границей

(трудовая деятельность, учеба, служебные командировки,

отдых, лечение, проживание за последние 5 лет)

Месяц и год

В какой стране

Цель пребывания за границей

с какого времени

по какое время

V. Сведения о продолжительности и результатах Вашей

общественной деятельности, в том числе в сфере защиты прав

и свобод граждан и (или) представления и защиты прав

и законных интересов профессиональных и социальных групп

(в произвольной форме)

VI. Ваши цели и задачи в Общественной палате Воронежской

области по улучшению жизни населения Воронежской области

(в произвольной форме)

"____" _____________ 20___ года

_______________________

(подпись кандидата)";